お名前(漢字)
フリガナ
ローマ字氏名(パスポート表記と同一)
※パスポート記載のとおり、半角英大文字でご入力ください。航空券の名義に使用します。
生年月日
性別 男性女性その他
※航空券の予約に必要な情報です。
国籍 日本その他
※日本国籍以外の方は、ビザ手配等で別途ご相談させていただく場合があります。
電話番号
※プログラム参加中に連絡が取れる携帯電話番号をご入力ください。
郵便番号
住所
※プログラム前に書類等をお送りするために必要です。
メールアドレス
パスポート番号
パスポート有効期限
※モンゴル入国時に残存有効期間が6ヶ月以上必要です。
マイレージ番号(任意)
※航空券手配時にマイレージを登録される場合のみご記入ください。
パスポートのコピー
パスポートの顔写真ページのコピーを、PDF/JPG/PNG形式のいずれかでアップロードしてください。
※暗い・ぼやけた画像は再提出をお願いする場合があります。 ※iPhoneをご使用の方は、HEIC形式にならないようにご注意ください。
現地での会食・食事手配、ならびに同行医師との情報共有のため、下記をご記入ください。
アレルギー・食事制限 なしの場合は「なし」とご記入ください
※食物アレルギー、ベジタリアン、宗教上の制限など、現地での食事手配に必要な情報をお知らせください。
既往症・常用薬・健康面で配慮が必要なこと なしの場合は「なし」とご記入ください
※同行するJIGUR医師チームと共有し、緊急時の対応に活用させていただきます。
支払方法 クレジットカード決済銀行振込
参加分担金のお支払い予定の方法をお知らせください。 すでにお支払い済みの方も、該当する方法をご選択ください。
万一の際に備えて、連絡の取れるご家族や親しい方の情報をご入力ください。
氏名
続柄配偶者親子ども兄弟姉妹親戚友人職場の同僚その他
ご質問・ご要望(任意)
参加辞退規定・免責事項を確認し、同意します(必須)
個人情報の取り扱いに同意します(必須)
入力内容に間違いはありません